2009年是医院效益年，按照院党委“安全、创优、节支、增效”八字方针，制定分管工作规划。

一、进一步构建医疗及患者安全文化

医疗及患者安全是现代医院管理的新目标，也是医疗工作必须坚守的底线，它需要我们在制度、道德与生命之间构建安全文化。

1、开展医疗及患者安全宣传，营造医疗安全氛围。

2、举办医疗安全讲座，提高医疗安全认识。

3、查找医疗安全隐患，改进医疗安全管理。

4、开展医疗安全百日活动，认真迎接专项检查。

二、逐步完善医疗患者安全管理体系

1、进一步健全医疗安全管理制度，将安全措施分解到管理细节中，落实到医疗环节中，体现以制度强化过程管理。

2、建立医疗安全（不良）事件报告制度，鼓励医务人员主动报告、分享，从中得到学习与改进。

3、收集院内、院外“患者安全”案例，继续实行医疗安全预警。

4、通过院长周质控、医疗月质控、季度检查提高医疗质量。

三、实施CHA《患者安全目标》主要措施

1、严格执行查对制度，提高医务人员口才身份识别的准确性。（目标一）。

（1）健全与完善科室口才身份识别制度，至少同时使用两种患者身份识别方法。

（2）实施有创诊疗活动医师应亲自与患者（或家属）沟通。

（3）完善各关健流程中，（如急诊与病房、与手术室，手术（麻醉）与病房、与ICU、产房与病房）对患者的交接和记录程序。

（4）对实施手术、昏迷、无自主能力的重症患者（含ICU患者）使用（腕带）作为识别标志。

2、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通。（目标三）。

（1）加强医务人员之间的有效沟通

（2）尽量避免使用口头或电话医嘱

3、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（目标五）实施手术前确认“三步曲”程序。

第一步：术前由手术医师在手术部位作“标识”，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位、实施错误的手术。

第二步：病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥；

第三步：在手术、麻醉开始实施前进刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。

4、严格执行手部卫生，符合医院控制感染的基本要求。

（1）手部卫生：6名情况下必须冼手或进行手消毒。接触病人前后；摘除手套后；进行侵入性操作前；接触病人体液、排泄物、黏膜、破损的皮肤或伤口敷料后；从病人脏的身体部位到干净的部位；直接接触、接近病人的无生命物体后。

（2）操作：医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保监床操作的安全性。

（3）器材：使用合格的无菌医疗器械（器具、耗材）。

（4）环境：有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求。

（5）手术后的废弃物；应当遵循医院感染控制的基本要求。

5、防范与养活患者跌倒事件发生（目标七）。

6、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件（目标九）。

（1）建立主动报告医疗安全（不良）事件制度

（2）提倡非处罚性、不针对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件案例；通过学习“错误”，提高对“错误”的识别和免疫能力。

（3）医院根据安全信息与实际情况结合，进行及针对性的持续改进。

四、重点抓好外科围手术期和知情告知环节管理

外科手术风险的预防是实现外科医疗和患者安全的重要环节，应受到医院管理者和外科医师的高度重视。

1、进一步修正和招待围手术期病人管理办法。

2、严格执行分级手术（麻醉）管理办法。

3、重点加强手术室、ICU环节、危急重症吸新特大手术患者诊疗过程管理。

4、完善并落实医患沟通制度

5、汇编《外科手术及特殊检查知情同意指导书》

6、制定并执行各专科危重患者病情告知书。

五、积极参与医疗风险防范、保障医疗安全

1、开展定期与不定期临床巡查与督导。

2、加强运行病历质量检查与讲评。

3、制定并督导检查医疗核心制度考评细则与标准。

4、定期不定期组织疑难危重病人会诊讨论。

5、开展院内外“患者安全”典型案例分析，提高风险防范措施。

6、重视外科医疗安全与质量研讨，确保持续改进。

六、做好物质管理，重视“节支增效”

1、深入市场调查，确保物资采购质优价廉。

2、做到计划采购，避免盲目造成积压。

3、坚持临床意见反馈调查，做好针对性整改。

4、重视无菌用品质量管理，确保使用安全。

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