创建三级医院办公室 2009年8月10日
三级医院评审自查安排
一、时间： 8月5、6、7号（星期三、四、五）
星期三上午9时各工作组开始检查
星期三下午2时各组集中在三楼大会议室核查相关资料
星期五下午2时集中汇报
二、分组分工：
以分管院长分管内容分组，为避免重复扣分，原分组交叉内容重新进行调整。
（一）医院管理组
督导院长：何正在
组 长：阳丽萍
组 员：程立琼 陈彩凤 熊 俊
自查条款：
（二）质量、医技、药剂组
督导院长：徐必生
组 长：徐会荣
组 员：汪延安 谢艾明 曹 阳 江 涛 叶 红 廖明俊
王国云 杨 柯 王新林 谭云昌 明 丽
自查条款：
（三）非手术科室医疗、公共卫生及设备组
督导院长：陈友平
组 长：吴柏茂
组 员：闵 锋 郭良忠 燕来清 艾黎明 杨小华 白安宁
自查条款：
（四）手术科医疗组
督导院长：陈 杰
组 长：李熊刚
组 员：董世海 严想元 陈丛柏 张永波
自查条款：
（五）护理、医院感染管理及行风组
督导院长：王春秀
组 长：赵燕萍 杨 萍
组 员：王筱红 鲁巧云 李凯燕 田 敏 徐逸鸣
自查条款：
（六）财务、医院绩效、医院安全组
督导院长：邓云特
组 长：魏兴旺
组 员：李文彬 陈伯勋 程天明 阳凌云 陈国祥 李 健 李 承
梁国红
自查条款：
（七）总务后勤组
督导院长：涂乐新
组 长：杨少俊
组 员：杨少明 别 磊 彭先华 敖 峰
自查条款：
三、检查方式：
（一）、查资料：
（1）查看三级办准备的资料，要求有文件、制度及其相关执行记录；预警机制、预案要有演练或实案记录，并与科室原件相符，相关流程和查看现场条款要以图片进行说明。
（2）查看科室（含职能科）管理资料（痕迹管理）。
（3）资料提供2008年全年和2009年上半年，科研、医疗安全等按标准要求执行。
（二）、现场查看：如病人排队等候时间，预检、分诊情况，民族、过敏史询问，病人隐私保护，射线安全防护，13项核心制度执行情况，接待处理病人在服务态度、医疗异议、收费价格等方面投诉情况，病人知晓入、出院流程情况，病人对相关检查和疾病预后知晓情况，
（三）、相关突发事件现场演练（突发公卫事件、紧急救援、医院安全事故等等）。
（四）、考试：法律法规、岗位职责、规章制度、“三基”知识、实际操作能力，医院感染相关知识等，相关考题各职能科准备，并有标注答案。
（五）、运行病历、归档病历、门诊病历、门诊处方随机按要求抽查评分；输血病历、抗生素病历可暂按准备病历评分。
（六）、夜间绿色通道、急诊三级医师服务（会诊）、急诊设施完好状态抽查。
（七）、满意度调查表如实发放。
（八）、综合统计指标表由阳丽萍主任统一协调填写。
四、要求：
1，本次检查是向省厅提交评审报告之前的最后一次全面检查，力求如实发现问题，以利于抓紧时间整改，因此，检查组所有成员必须熟悉标准，不清楚时由三级办负责解释。
2，按分工条款，逐条检查，
3，评分严谨，扣分条款详细注明理由，提出整改意见。
4，分管院长对本次评分最后负责。
5，本次检查扣分作为8月份质控扣分，与奖金和科主任绩效考核挂钩。
天门市第一人民医院创建三级医院办公室
二00九年八月三号
创建三级医院第三次全体工作会议
暨创建三级医院自查情况汇报会纪要
时间：
地点：行政楼三楼大会议室
参加人员：创建三级医院工作组全体成员及相关检查人员
会议主持人：徐必生副院长
考勤：何院长、邓院长、王院长出差
一、徐必生副院长讲话
此次创建三级医院自查活动是我院向省卫生厅递交申报材料前的最后一次全院性的相关检查。经过两天半的仔细检查，各位检查成员都非常辛苦！在汇报前，希望大家汇报时把握三个扣分基点，凸显公平：第一，实际情况无法在短期内改变的缺陷，扣分；第二，经过努力可以整改到位的，汇报扣分但汇总时给分；第三，迎检时难以把握不失分的，酌情扣分。
前一阶段工作重点是资料的准备，可能在此次检查中各科实际工作暴露的缺陷较多！我们不要灰心，下一步工作重点就是狠抓实际，这次的问题正好为我们指明了方向，以便进一步整改到位，确保创建三级医院成功！
二、各工作组汇报自查情况
2009年8月5～7日，创建三级医院领导小组组织相关人员按照《湖北省医院管理评审实施细则（三级医院）》的要求，对我院近期创建三级医院工作进行了认真细致的检查。对自查得分情况和检查中暴露的问题汇总如下：
（注：带“*”为困难得分点）
第一组：医院管理组
总分：95分，自查扣分12.5分，实际得分：82.5分。
如果努力可夺回8.5分，理想扣分4分，理想得分91分。
自查存在问题：
第二组：质量、医技、药剂组
总分：326分，自查扣分38.4分，实际得分：287.6分。
如果努力可夺回16分，理想扣分22.4分，理想得分303.6分。
自查存在问题：
第三组：非手术科室医疗、公共卫生及设备组
总分：177分，自查扣分32.5分，实际得分：144.5分。
如果努力可夺回10.5分，理想扣分22分，理想得分150分。
自查存在问题：
第四组 手术科医疗组
总分：97分，自查扣分23分，实际得分：74分。
如果努力可夺回13.5分，理想扣分9.5分，理想得分87.5分。
自查存在问题：
2.3 新技术、新业务档案无定期评估、中止、重新开展、改进措施等相关记录。扣4.5分*
第五组 护理、医院感染管理与行风组
总分：172分，自查扣分18分，实际得分：154分。
如果努力可夺回12.5分，理想扣分5.5分，理想得分166.5分。
自查存在问题：
第六组 财务、医院绩效、医院安全组
总分：111分，自查扣分25.5分，实际得分：85.5分。
如果努力可夺回2分，理想扣分23.5分，理想得分87.5分。
自查存在问题：
第七组 总务后勤组
总分：22分，自查扣分3分，实际得分：19分。
自查存在问题：
1.8.7 无营养师（证件正在办理）；不能向患者提供治疗饮食。扣3分（扣2.5*）
三、徐必生副院长总结
从前面各工作组扣分情况来看，困难得分点（努力也难以得分）共计89.4分。《湖北省医院管理评审实施细则（三级医院）》的规定：医院管理评审最终得分在920分以上（含920分）为优秀等次，医院管理评审最终得分在800分以上{含800分}为合格。今年年初，医院党委研究决定将创建三级医院列入医院十件大事之一，提出了确保三级合格，力争三级优秀的目标。此次自查结果也显示了我们与三级优秀的要求还是有一定的距离（差9.4分），三级合格问题不大（此次自查实际扣152.9分），但我们不能盲目乐观，尤其是要高度重视那些需要进一步努力才能获得的分数。
从整个检查的情况来看，有几个问题需要进一步强调：
1、相关资料与实际管理脱节的问题。
参照三级医院评审要求和其它医院迎检资料来看，我们的一些资料属于闭门造车！如预警机制、演练记录、文件、制度、管理制度执行的痕迹等。我们前期工作主要是准备资料，有些科室人员甚至包括科主任也可能不知道这些新增的制度以及如何执行等要求，因此三级办协助有关条款的负责人将这些问题进行罗列，具体布置、落实到各科室。
2、多头负责，缺乏统一协调机构的问题。
例如3.3条款，涉及到放射科、检验科、放疗中心、核医学科、高压氧等特殊科室的安全管理，还涉及到保卫科对全院医疗安全管理，那么全院医疗安全管理如何统一协调？院长办公会将对有关细节进行商定。
3、技术准入的问题
①特殊技术岗位的界定。高压氧、碎石、腹腔镜、准分子、超声、介入、放射等这些岗位，到底哪些是特殊技术岗位？如何界定？
②新技术、新业务的管理。我院现实行的相关制度存在缺陷，院长办公会重新商定。
4、医疗文书的质量。
这是一个全方位的质量管理问题。门诊涉及到门诊病历、门诊处方、医技申请单；病房涉及到运行病历的常见问题（抗菌药物的使用、诊疗技术的规范、输血记录、护理文书等）。整个医疗文书的质量不容乐观，在这次检查中扣分较多。医务科、护理部、门诊办公室、药剂科等要齐抓共管，运行病历的质量提高了，归档病历的质量才有保障。门诊一些老医生的信息不通畅，医院的新规定可能执行不到位。近期全省将开展医疗文书专项检查，省卫生厅文件已下发，全院要高度重视，准备迎检。
5、下一阶段的工作重点
重点在各科。创建三级医院的工作要落到实处（行动上）。前一阶段是纸上谈兵（做资料），下一阶段要求各职能科室充分发挥主观能动性，组织并落实好三级医院评审的各项要求。
此次检查中的扣分要求落实到科，落实到人。
创建三级医院办公室
2009年8月10日
